申请人：
住所地：
被申请人：
申请事项：
（写明请求的事项，请求财产保全的数额）
申请理由：
（写明申请保全的理由）
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
保全被申请人的财产情况或线索：
1、
2、
3、
（以上材料由本院立案庭提供）
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